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Der folgende Fragebogen bezieht sich auf verschiedene Beschwerden und Symptome, die Sie möglicherweise haben. Es geht immer um Beschwerden und Symptome, die Sie in der letzten Woche (die letzten 7 Tage einschließlich heute) hatten. Beschwerden, die Sie vorher hatten, aber in der letzten Woche nicht mehr, zählen nicht. Bitte geben Sie für jede Beschwerde an, wie oft Sie diese in der letzten Woche bemerkt haben, indem Sie das Kästchen ankreuzen, das der zutreffendsten Antwort entspricht.

Nachname *

Datum der Geburt *

E-Mail Adresse *

Haben Sie in der vergangenen Woche gelitten:

Schwindelgefühl oder Benommenheit? *

Leiden Sie unter Muskelkater? *

Ohnmacht? *

Nackenschmerzen? *

Rückenschmerzen? *

Übermäßiges Schwitzen? *

Herzklopfen? *

Kopfschmerzen? *

Ein aufgeblähtes Gefühl im Unterleib? *

Verschwommenes Sehen oder Sehen von Flecken vor den Augen? *

Enge? *

Übelkeit oder ein ‘verdorbener’ Magen? *

Das Gefühl der letzten Woche:

Schmerzen im Unterleib oder in der Magengegend? *

Kribbeln in den Fingern? *

Ein drückendes oder beklemmendes Gefühl in der Brust? *

Schmerzen in der Brust? *

Niedergeschlagenheit? *

Nur ein plötzlicher Schreck? *

Höchststand? *

Unruhiger Schlaf? *

Unbestimmte Angst? *

Lustlosigkeit? *

Zittert man in der Gesellschaft anderer Menschen? *

Angstzustände oder Panikattacken? *

Angespannt? *

Schnell gereizt? *

Ängstlich? *

Wie haben Sie sich in der letzten Woche gefühlt?

Dass alles bedeutungslos ist? *

Dass Sie zu nichts kommen können? *

Dass das Leben nicht lebenswert ist? *

Dass Sie sich nicht mehr für die Menschen und Dinge um Sie herum interessieren können? *

Dass Sie es nicht mehr ertragen können? *

Dass es besser wäre, wenn Sie nur tot wären? *

Dass Sie nichts mehr genießen können? *

Dass es keinen Ausweg aus Ihrer Situation gibt? *

Dass Sie es nicht mehr ertragen können? *

Dass Sie keine Lust mehr haben, etwas zu tun? *

Haben Sie die letzte Woche verbracht:

Haben Sie Schwierigkeiten, klar zu denken? *

Probleme beim Einschlafen? *

Angst, das Haus allein zu verlassen? *

Haben Sie die letzte Woche verbracht:

Schnell emotional? *

Haben Sie Angst vor etwas, vor dem Sie überhaupt keine Angst haben sollten? (z. B. Tiere, Höhen, kleine Räume) *

Haben Sie Angst, mit Bussen, Zügen oder Straßenbahnen zu fahren? *

Haben Sie Angst, sich in Gesellschaft anderer Menschen zu blamieren? *

Haben Sie manchmal das Gefühl, von einer unbekannten Gefahr bedroht zu werden? *

Denken Sie manchmal: 'Wenn ich nur tot wäre'? *

Kommen Ihnen manchmal Bilder in den Sinn von (einem) einschneidenden Ereignis(en), das Sie erlebt haben? *

Müssen Sie sich manchmal anstrengen, um Gedanken oder Erinnerungen an (ein) einschneidende(s) Ereignis(e) loszuwerden? *

Müssen Sie bestimmte Orte meiden, weil sie Ihnen Angst einjagen? *

Müssen Sie einige Aktionen mehrmals wiederholen, bevor Sie etwas anderes tun können? *

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