4DKL

Le questionnaire suivant porte sur les plaintes et les symptômes que vous pouvez avoir. Il s'agit toujours de plaintes et de symptômes que vous avez ressentis au cours de la semaine écoulée (les 7 derniers jours, y compris aujourd'hui). Les plaintes que vous avez eues auparavant mais que vous n'avez plus ressenties au cours de la semaine écoulée ne sont pas prises en compte. Pour chaque plainte, veuillez indiquer à quelle fréquence vous l'avez remarquée au cours de la semaine écoulée en cochant la case correspondant à la réponse la plus appropriée.

Nom de famille *

Date de naissance *

Adresse électronique *

Avez-vous souffert au cours de la semaine écoulée ?

Vertiges ou étourdissements ? *

Vous souffrez de douleurs musculaires ? *

L'évanouissement ? *

Douleur au cou ? *

Mal de dos ? *

Transpiration excessive ? *

Palpitations cardiaques ? *

Maux de tête ? *

Sensation de ballonnement dans l'abdomen ? *

Vision floue ou taches devant les yeux ? *

Tendresse ? *

Nausées ou maux d'estomac ? *

Sentiment de la semaine écoulée :

Douleurs au niveau de l'abdomen ou de la région stomacale ? *

Picotements dans les doigts ? *

Une sensation d'oppression dans la poitrine ? *

Douleur thoracique ? *

L'abattement ? *

Une peur soudaine ? *

Un pic ? *

Sommeil agité ? *

L'anxiété indéfinie ? *

L'absence de désir ? *

Tremblez-vous en compagnie d'autres personnes ? *

Anxiété ou crises de panique ? *

Tendu ? *

Rapidement irrité ? *

Anxieux ? *

Comment vous sentez-vous cette semaine ?

Que tout est dénué de sens ? *

Que vous ne pouvez arriver à rien ? *

Que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue ? *

Vous n'arrivez plus à vous intéresser aux gens et aux choses qui vous entourent ? *

Que vous n'en pouvez plus ? *

Qu'il vaudrait mieux que tu sois mort ? *

Que vous ne pouvez plus rien apprécier ? *

Qu'il n'y a pas d'issue à votre situation ? *

Que vous n'en pouvez plus ? *

Vous n'avez plus envie de faire quoi que ce soit ? *

Avez-vous passé la semaine dernière :

Vous avez du mal à penser clairement ? *

Vous avez du mal à vous endormir ? *

Peur de quitter la maison seul ? *

Avez-vous passé la semaine dernière :

Rapidement émotif ? *

Vous avez peur de quelque chose qui ne devrait pas vous effrayer ? (par exemple, les animaux, les hauteurs, les petits espaces) *

Vous avez peur de voyager en bus, en train ou en tramway ? *

Vous avez peur d'être gêné en compagnie d'autres personnes ? *

Vous arrive-t-il de vous sentir menacé par un danger inconnu ? *

Vous arrive-t-il de vous dire 'si seulement j'étais mort' ? *

Des images vous viennent-elles parfois à l'esprit à propos d'un ou de plusieurs événements poignants que vous avez vécus ? *

Devez-vous parfois faire de votre mieux pour vous débarrasser des pensées ou des souvenirs d'un (ou de plusieurs) événement(s) poignant(s) ? *

Devez-vous éviter certains lieux parce qu'ils vous rendent anxieux ? *

Devez-vous répéter certaines actions plusieurs fois avant de pouvoir faire autre chose ? *

0.00